Inschrijfformulier Geef een glimlach cadeau

Opleiding

Welke relevante opleiding en werkervaring heb je?*

Heb je ervaring met het behandelen van mensen met kanker?*

Heb je de training/opleiding 'huidverzorging bij mensen met kanker / oncologische huidzorg' gevolgd?*

Als je deze opleiding gevolgd hebt, bij welke organisatie?

Met de producten van welke leverancier(s) ga je het ontspanningsmoment uitvoeren?*

Met welk(e) merk(en) ga je het ontspanningsmoment uitvoeren?

Als je lid bent van ANBOS, wat is het lidnummer?

Hoeveel behandelingen wil je aanbieden in de campagnemaand? (minimaal 5)*

Ik ben vrijwilliger voor Look Good Feel Better*

Bedrijfsgegevens (worden getoond in de locatiezoeker op website t.b.v. aanmelding ontspanningsmoment)

Bedrijfsnaam*

Naam contactpersoon*

Bedrijfsadres*

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaats

Telefoonnummer t.b.v. aanmelden

E-mailadres t.b.v. aanmelden*

Bedrijfswebsite

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met het werken volgens het protocol 'Ontspanningsmomenten voor mensen met kanker'*

Ik ga akkoord met de campagnevoorwaarden*

Ik heb een aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven*